Stawiguda, dnia…………………2023 rok

Imię i nazwisko .......................................................
Adres………………………………………………….
Telefon.................................................................

Wójt Gminy Stawiguda
ul. Olsztyńska 10
11-034 Stawiguda

W N I O S E K
o dofinansowanie zabiegu sterylizacji kotki/ kastracji kota w ramach 
„Programu zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Stawiguda”.

Zwracam się z wnioskiem o dofinansowanie planowanego zabiegu kastracji kota/ sterylizacji kotki*: 
a.	bezdomnego*
b.	którego jestem właścicielem*. 

Miejsce przebywania zwierzęcia ...............................................................................................................
Oświadczam, że zwierzę które zamierzam poddać zabiegowi przebywa na terenie Gminy Stawiguda.
  
Wyrażam wolę wykonania zabiegu przez lekarza weterynarii wskazanego przed gminę oraz zgodę na warunki współfinansowania zabiegu przez Gminę Stawiguda. Zobowiązują się we własnym zakresie 
i na własny koszt do dowiezienia zwierzęcia do wskazanej przez Gminę lecznicy i jego odbioru.

Oświadczam, że jestem właścicielem zwierzęcia przebywającego na terenie Gminy Stawiguda (właściciel to osoba będąca faktycznym opiekunem zwierzęcia przebywającego wraz z człowiekiem 
w jego domu lub innym odpowiednim pomieszczeniu).

W przypadku zabiegu zwierzęcia którego jestem właścicielem zobowiązuję się do opłacenia lekarzowi weterynarii 50 % kosztów ww. zabiegu tj.:.
o	95,00 z zł za zabieg sterylizacji kotki
o	45,00 zł za zabieg kastracji kota.

*Niepotrzebne skreślić

…………………………………….
(podpis wnioskodawcy) 

Administratorem  Pani / Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Stawiguda, adres: 11-034 Stawiguda ul. Olsztyńska 10, email: stawiguda@stawiguda.pl . Dane przetwarzane są w zależności od sprawy na podstawie obowiązującego prawa, zawartych umów, udzielonych zgód i w celu realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa, zapisów umów lub zakresu udzielonych zgód. Odbiorcami danych mogą być organy władzy publicznej, podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie Administratora lub organów władzy publicznej. Dane będą przechowywane przez czas niezbędny do realizacji celów przetwarzania oraz w związku obowiązkiem prawnym ciążącym na Administratorze lub do czasu odwołania udzielonej zgody. Posiadają Państwo prawa: dostępu do danych osobowych, żądania ich sprostowania, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, przenoszenia, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do cofnięcia zgody 
w każdym czasie, jeżeli zgoda była podstawą przetwarzania. Kontakt z Administratorem: elektronicznie na email: stawiguda@stawiguda.pl, korespondencyjnie na adres: Urząd Gminy, 11-034 Stawiguda, ul. Olsztyńska 10. Posiadają Państwo prawo wniesienia skargi do  organu  nadzorczego, W zależności od celów przetwarzania podanie danych jest wymogiem ustawowym lub umownym, konsekwencją ich niepodania może być formalna i prawna niemożność rozstrzygnięcia Państwa sprawy. Szczegółowe informacje udzielane będą przez merytorycznych pracowników Administratora. Z inspektorem ochrony danych mogą się Państwo kontaktować pod adresem email: iod@stawiguda.pl Więcej informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych przez Administratora odnajdą Państwo klikając w ten link 
https://www.stawiguda.pl/ochrona-danych-osobowych

Klauzula informacyjna dla osób, których dane osobowe przetwarzane są w Urzędzie Gminy 
w Stawigudzie
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)  2016/679  z  dnia  27  kwietnia  2016 r.  w  sprawie  ochrony  osób  fizycznych  w  związku  z przetwarzaniem  danych osobowych  i  w  sprawie  swobodnego  przepływu  takich  danych zwanego „RODO”, Urząd Gminy 
w Stawigudzie informuje o zasadach przetwarzania danych osobowych oraz o przysługujących prawach z tym związanych:
1.  Administratorem  danych  osobowych jest Gmina Stawiguda, 11-034 Stawiguda, ul. Olsztyńska 10, adres mail:stawiguda@stawiguda.pl reprezentowana przez Wójta Gminy Stawiguda.
2.  Na podstawie art. 37 ust. 1 lit. a) RODO Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, 
z którym  można kontaktować się pod adresem mail:  iod@stawiguda.pl
3.  Administrator danych osobowych przetwarza dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa a także zawartej umowy tj. art. 6 ust. 1 lit. c,b RODO w celu realizacji obowiązków wynikających 
z przepisów prawa a także w celu wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy.
4.  W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w pkt 3 odbiorcami danych osobowych mogą być:
-organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa,
-inne podmioty, które na podstawie stosownych umów, w tym umów powierzenia danych do przetwarzania, świadczą usługi na rzecz Administratora.
5.  Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych 
w pkt 3 oraz zgodnie z terminami dotyczącymi archiwizacji określonymi przez obowiązujące ustawy, jak również okres niezbędny do ustalenia, dochodzenia lub obrony ew. roszczeń.
6. W  związku  z  przetwarzaniem  danych  osobowych , osobie, której dane dotyczą przysługują  następujące prawa:  dostępu do danych osobowych, żądania ich sprostowania, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania 
a także cofnięcia zgody w każdym momencie o ile zgoda była podstawą przetwarzania.
7.  Z powyższych uprawnień można skorzystać w siedzibie Administratora lub pisząc na adres: Urząd Gminy w Stawigudzie ul. Olsztyńska 10, 11-034 Stawiguda a także drogą elektroniczną.
8. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzędzie Gminy Stawiguda danych osobowych, osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo wniesienia skargi do  organu  nadzorczego  właściwego  w  sprawach  ochrony danych  osobowych,  tj.  Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych  ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
9. Podanie danych związanych z wykonaniem świadczenia jest dobrowolne lecz konieczne do jego realizacji. Niepodanie danych zaskutkuje niemożnością wykonania świadczenia. 
10. Administrator danych nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego 
lub organizacji międzynarodowej.
11. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegały profilowaniu

																			     ……………………..……………………							            (podpis Wnioskodawcy)